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Remboursement Sécurité Sociale
Souvent appelée “la sécu”, ou la sécurité sociale, l’assurance maladie n’en est pourtant qu’une petite partie.
Découvrez tout ce que vous devez savoir sur ses remboursements !
Au titre de votre inscription à l’Assurance Maladie, la Sécurité sociale prend en charge une partie de vos dépenses de santé. Le montant des remboursements dépendra principalement du type de soins. D’autres facteurs impacteront la qualité de la prise en charge. Mutuelle.com vous explique tout.
Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?
Afin de déterminer le niveau de prise en charge, l’Assurance Maladie fixe pour chaque prestation médicale :
- Un tarif de convention : il sert de base au calcul du remboursement. Ce tarif de référence est uniquement respecté par les médecins conventionnés de secteur 1. Les médecins de secteur 2 ont la possibilité de le dépasser. C’est ce qu’on appelle le dépassement d’honoraires.
- Un taux de remboursement : il correspond à un pourcentage du tarif de convention. En France, le taux de remboursement varie entre 15 % et 100 %.
Le remboursement de la Sécurité sociale selon le type de soins
En France, tous les soins ne sont pas remboursés dans les mêmes conditions.
Les consultations médicales
Lors d’une consultation médicale, le niveau de remboursement dépend de 3 principaux facteurs : l’âge du patient, le secteur de convention du médecin et son domaine de spécialité.
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Pour les adultes
Tableau – Remboursement d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste
Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €) |
Secteur 1 | 25 € | 25 € | 16,50 € |
Adhérant au contrat d’accès aux soins | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 25 € | 16,50 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 15,10 € |
Tableau – Remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou un neurologue
Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €) |
Secteur 1 | 39,70 € | 39,70 € | 26,79 € |
Adhérant au contrat d’accès aux soins | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 39,70 € | 26,79 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 39 € | 26,30 € |
Pour les enfants
Tableau – Remboursement d’une consultation chez un généraliste
Généraliste consulté | Âge de l’enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
Secteur 1 | Moins de 6 ans | 30 € | 30 € | 21 € |
Secteur 1 | De 6 à 16 ans | 25 € | 25 € | 17,50 € |
Adhérant au contrat d’accès aux soins | Moins de 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 30 € | 21 € |
Adhérant au contrat d’accès aux soins | De 6 à 16 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 25 € | 17,50 € |
Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires libres | 30 € | 21 € |
Secteur 2 | De 6 à 16 ans | Honoraires libres | 25 € | 17,50 € |
Tableau – Remboursement d’une consultation chez un pédiatre
Médecin consulté | Âge de l’enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
Pédiatre secteur 1 | Moins de 6 ans | 32 € | 32 € | 22,40 € |
Pédiatre secteur 1 | De 6 à 16 ans | 28,0 € | 28 € | 19,60 € |
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins | Moins de 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 32 € | 22,40 € |
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins | De 6 à 16 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 28 € | 19,60 € |
Pédiatre secteur 2 | Moins de 2 ans | Honoraires libres | 28 € | 19,60 € |
Pédiatre secteur 2 | De 2 à 16 ans | Honoraires libres | 23 € | 16,10 € |
Bon à savoir : le remboursement de la téléconsultation
Lorsqu’elle s’inscrit dans le parcours de soins, la téléconsultation est prise en charge dans les mêmes conditions qu’une consultation classique.
L’hospitalisation
Toute hospitalisation entraîne des dépenses lourdes. Il est alors important de connaître les modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie.
Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse :
- Les frais liés à l’hospitalisation à hauteur de 80 % du tarif de convention. Le remboursement devient intégral à partir du 31e jour d’hospitalisation.
- Les soins réalisés avant ou après votre hospitalisation. Le niveau de remboursement varie en fonction de la nature des actes médicaux.
Les dépenses liées à l’hospitalisation peuvent être prises en charge à 100 % dans les situations suivantes :
- Hospitalisation liée à une affection longue durée.
- Hospitalisation d’une personne touchant :
- Une pension d’invalidité, une pension de veuf ou veuve invalide, une pension militaire.
- La complémentaire santé solidaire ou l’aide médicale de l’État.
Les médicaments
Certains médicaments peuvent faire l’objet d’un remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Pour cela, plusieurs conditions devront être respectées :
- Le médicament doit figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
- Le médicament doit être prescrit par ordonnance par un professionnel de santé.
Le niveau de prise en charge dépend du service médical rendu (SMR).
Tableau – Taux de remboursement des médicaments
Catégories de médicaments | Taux de remboursement |
Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes | 100 % |
Médicament à SMR majeur ou important et préparations magistrales | 65 % |
Médicament à SMR modéré | 30 % |
Médicament à SMR faible | 15 % |
Les frais de transport
La prise en charge des frais de transport s’effectue à hauteur de 55 % des tarifs de la Sécurité sociale. Un remboursement à 100 % est possible pour les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une ALD.
Le remboursement des frais de transport est uniquement possible sur prescription médicale. En cas d’urgence, la prescription peut être établie par la suite. Dans certaines situations, une demande d’accord préalable devra être envoyée à la CPAM.
La cure thermale
Lorsqu’elle est prescrite par le médecin traitant, la cure thermale fait l’objet d’un remboursement partiel par la Sécurité sociale. La prise en charge comprend :
- Le forfait thermal : il correspond aux soins prodigués pendant la cure. La prise en charge s’effectue à hauteur de 65 % sur la base d’un tarif forfaitaire conventionnel.
- Le forfait de surveillance médicale : il correspond à la supervision de votre cure par le médecin thermal. Ce forfait sera pris en charge à hauteur de 70 % sur la base d’un tarif conventionnel fixé à :
- 80 € pour un médecin conventionné.
- 6,86 € pour un médecin non conventionné.
- Les frais de transport : 65 % du prix du billet SNCF aller-retour 2e classe, dans la limite des dépenses réellement engagées.
Les frais d’hébergement : 65 % sur la base d’un forfait fixé à 150,01 €.
Les lunettes et lentilles
Depuis l’entrée en vigueur du 100 % Santé, la Sécurité sociale distingue 2 classes de lunettes. Les lunettes de classe A sont intégralement remboursées par l’Assurance Maladie et la mutuelle. Pour les lunettes de classe B, la prise en charge est infime.
La monture est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à :
- 9 € pour les lunettes de classe A ;
- 0,03 € pour les lunettes de classe B.
Les verres sont également pris en charge à hauteur de 60 %. Les tarifs varient en fonction du niveau de correction et de la catégorie.
Pour les lentilles, la prise en charge s’effectue à hauteur de 60 % sur la base d’un forfait annuel par œil appareillé fixé à 39,48 €. Chaque année, le montant maximal de remboursement est donc fixé à 47,38 €.
Les soins dentaires
Les soins dentaires courants sont généralement remboursés à hauteur de 60 % du tarif de convention. C’est par exemple le cas du traitement des caries, du détartrage et des extractions. Le niveau de remboursement varie en fonction de l’âge du patient.
Tableau : remboursements de soins dentaires à partir de 13 ans
Soin dentaire | Tarif conventionnel | Taux de remboursement | Montant remboursé |
Détartrage | 28,92 € | 60 % | 20,24 € |
Traitement d’une carie une face | 26,97 € | 60 % | 16,18 € |
Traitement d’une carie deux faces | 45,38 € | 60 % | 27,23 € |
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine | 33,74 € | 60 % | 20,24 € |
Tableau : remboursements de soins dentaires pour les moins de 13 ans
Soin dentaire | Tarif conventionnel | Taux de remboursement | Montant remboursé |
Traitement d’une carie une face | 31,20 € | 60 % | 18,72 € |
Traitement d’une carie deux faces | 52,50 € | 60 % | 31,50 € |
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine | 39,04 € | 60 % | 23,42 € |
Les prothèses dentaires sont remboursées à 60 % sur la base de tarifs dits de responsabilité. Ces derniers sont souvent bien inférieurs au prix effectif de la prestation.
Tableau : Remboursement des prothèses dentaires
Prothèse dentaire | Tarif | Base du remboursement | Montant maximum en sus du tarif de base | Taux du remboursement | Montant maximum remboursé |
Couronne | Honoraires libres | 120,00 € | 142,50 € | 60 % | 157,50 € |
Dentier (1 à 3 dents) | Honoraires libres | 64,50 € | 210,50 € | 60 % | 165,00 € |
Dentier complet (14 dents) | Honoraires libres | 182,75 € | 545,25 € | 60 % | 436,80 € |
Les conditions à respecter pour obtenir un remboursement de l’Assurance Maladie
Pour profiter du remboursement de l’Assurance Maladie à taux plein, respectez ces quelques conseils.
Respectez le parcours de soins coordonnés
Le respect du parcours de soins est impératif pour obtenir de meilleurs remboursements. Il consiste à consulter en priorité votre médecin traitant pour votre suivi médical. En cas de nécessité, ce dernier vous redirigera vers un praticien spécialisé. Si vous prenez rendez-vous avec un autre médecin, la prise en charge de vos dépenses de santé sera minorée.
Par ailleurs, vous profiterez toujours du remboursement le plus haut si vous consultez :
- Le remplaçant de votre médecin traitant.
- Un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, ou un stomatologue.
- Un médecin alors que vous êtes loin de chez vous.
- Un médecin en cas d’urgence.
Présentez votre carte Vitale
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À l’issue d’une consultation médicale, n’oubliez pas de présenter votre carte Vitale à votre praticien. Elle lui permettra de transmettre une feuille de soins numérique à l’Assurance Maladie. La réception du document par la CPAM entraîne l’ordre de virement.
Si vous ne disposez pas de carte Vitale, votre médecin vous délivrera une feuille de soins papier. Vous devrez l’envoyer par voie postale à votre CPAM.
Le remboursement s’effectue sous une semaine si vous présentez votre carte Vitale à l’issue de la consultation. En cas de remise d’une feuille de soins papier, la procédure sera plus longue. Prévoyez un délai minimal de 4 semaines.
Bon à savoir : qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un système vous exemptant d’avancer les frais lors de vos consultations médicales. Il s’applique dans certaines situations. Les personnes souffrant d’une ALD, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse bénéficient du tiers payant.
Réglez le ticket modérateur, la franchise et le forfait
L’Assurance Maladie rembourse partiellement vos frais de santé. Certaines dépenses resteront toujours à votre charge :
- Le « ticket modérateur » : c’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et le remboursement versé par l’Assurance Maladie.
- Les dépassements d’honoraires du praticien : ils sont très fréquents dans certaines spécialités.
- La participation forfaitaire, la franchise médicale et les forfaits
- La participation forfaitaire est de 1 € par prestation dans la limite de 50 € par an et par personne.
- La franchise médicale s’applique aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,5 € par acte) et au transport sanitaire (2€)
- Un forfait de 24 € s’applique à certains actes lourds, dont le tarif est au moins égal à 120 €.
Conservez votre ordonnance et votre feuille de soins
La présentation de l’ordonnance est obligatoire pour le remboursement des médicaments. Après la date de prescription de votre médecin, vous disposez généralement d’un délai de 3 mois pour vous rendre en pharmacie. Pour les dispositifs médicaux, la durée de validité est de 12 mois. Aucun délai de réalisation n’est prévu pour les examens médicaux. Il est néanmoins recommandé de les réaliser rapidement après la délivrance de l’ordonnance.
Vous n’aviez pas votre carte Vitale lors d’une visite chez le médecin ? Pour profiter du remboursement de l’Assurance Maladie, vous devrez compléter, puis envoyer la feuille de soins papier délivrée par le praticien. L’envoi se fait par courrier postal affranchi à l’adresse de votre CPAM. Vous disposez d’un délai de 2 ans pour solliciter un remboursement.
Bon à savoir : Sollicitez un accord d’entente préalable
L’accord préalable de l’Assurance Maladie est nécessaire pour la prise en charge de certains actes médicaux. Les traitements d’orthopédie dento-faciale et les actes de masso-kinésithérapie au-delà d’un certain nombre de séances sont notamment concernés. Un formulaire à remplir est généralement fourni par le médecin à l’issue de la consultation.
Le cas des remboursements spécifiques
Certaines situations ouvrent droit à des remboursements spécifiques de la part de l’Assurance Maladie.
La prise en charge à 100 % pour les personnes en ALD et les femmes enceintes
Les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une affection longue durée peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % sur leurs dépenses de santé.
Pour les femmes enceintes, le remboursement intégral s’applique dès le 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Il concerne l’ensemble des frais médicaux remboursables, en rapport ou non avec la grossesse.
Pour les personnes atteintes d’une ALD exonérante, les frais liés aux soins de celle-ci sont aussi pris en charge à hauteur de 100 % du tarif de convention. La liste des ALD est fixée par décret. L’insuffisance respiratoire chronique grave, la maladie d’Alzheimer et l’épilepsie grave font partie des maladies concernées.
Des taux de remboursement spécifiques pour les bénéficiaires du FSV ou Aspa
Vous bénéficiez de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa) ou du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ? Vos taux de remboursements seront plus avantageux par rapport à ceux du régime général.
- Prise en charge à 80 % de vos consultations chez le médecin
- Remboursement à hauteur de 80 % des actes en laboratoire cotés B ou P.
- Remboursement à 100 % lors du transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier.
Le remboursement pour les bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle
Vous êtes affilié au régime local d’Alsace-Moselle ? Les taux de remboursement sont supérieurs à ceux du régime général.
- Les transports programmés sont remboursés à 100 %.
- Les frais de séjour hospitaliers sont pris en charge à 100 %.
- Les honoraires des médecins, des auxiliaires de santé et des chirurgiens-dentistes sont remboursés à 90 %.
Le remboursement des personnes rattachées à une autre caisse d’assurance maladie
Des taux de remboursement spécifiques s’appliquent aussi aux personnes rattachées à l’Assurance Maladie des Mines et à la Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires.
Pour l’Assurance Maladie des Mines, un remboursement à 100 % est prévu pour :
- Les honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires de santé.
- Les actes de biologie.
- Les médicaments.
- Les frais de transport.
- Les cures thermales.
- L’hospitalisation, avec ou sans chirurgie.
Pour la Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires, les taux de remboursements sont également avantageux :
- 85 % pour les honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes.
- 80 % pour les honoraires des auxiliaires de santé.
- De 90 % à 100 % pour les frais de séjour et les honoraires lors d’une hospitalisation.
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