Comment fonctionne l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie est une composante de la sécurité sociale, dispositif mis en place par l’Etat pour prendre en charge financièrement les citoyens dans certaines circonstances. La sécurité sociale se compose donc de 5 branches distinctes : branche famille (les allocations familiales), branche retraite (l’assurance retraite), branche recouvrement (URSSAF), branche maladie et branche accident du travail et maladie professionnelles. L’Assurance maladie représente ces 2 dernières branches. Comment fonctionne l’Assurance maladie ?

Qui peut bénéficier de l’Assurance maladie ?

Toute personne travaillant en France de manière régulière et stable peut alors bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé et ce, tout au long de sa vie. Les cotisations sont alors calculées sur la base du revenu.

L’assurance maladie peut donc prendre en charge une personne qui n’exerce aucune activité professionnelle. Sans limitation de durée, si elle réside en France de manière régulière et stable. Il ne paiera aucune cotisation subsidiaire s’il a des ressources faibles. En revanche, s’il ne travaille pas mais possède un revenu personnel supérieur à 10.284 € en 2022, il doit s’acquitter de la cotisation subsidiaire.

L’assuré paie les cotisations sociales. L’assurance maladie peut alors couvrir le conjoint, le concubin ou le partenaire de pacs. Sauf s’il bénéficie d’une assurance en son nom propre. Les enfants à la charge de l’assuré et les enfants à la charge du conjoint ou concubin ou partenaire de pacs sont également couverts jusqu’à l’âge de 20 ans.

Enfin, toute personne à la charge de l’assuré social, même sans lien de parenté ou lien matrimonial est couvert par l’assurance maladie en tant qu’ayant droit.

Quelles conditions pour bénéficier des remboursements ?

Pour accéder aux soins et bénéficier ainsi de remboursements, le patient respecter un parcours de soins coordonnés. Cela consiste à aller voir en premier lieu un médecin traitant. Ce dernier recommandera la consultation d’un médecin spécialiste si besoin. On distingue 3 types de médecins :

• Conventionnés secteur 1 : dont le coût de la prestation est basé sur le tarif de convention ou tarif de référence
• Conventionnés du secteur 2 : dont les coûts sont fixés par eux-mêmes, entrainant habituellement un dépassement d’honoraires par rapport au tarif de convention
• Les médecins non conventionnés avec des honoraires libres.

Le passage préalable chez le médecin traitant n’est pas nécessaire pour consulter un gynécologue, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un ophtalmologue, un psychiatre/neuropsychiatre ou un stomatologue. Comment fonctionne l’Assurance maladie ?

Quels soins et jusqu’à quels montants rembourse l’Assurance Maladie ?

Les taux de remboursement de l’Assurance maladie sont fixés à hauteur de :

• 70% du tarif conventionné pour les frais de consultation
• 65% pour les médicaments à vignette blanche
• 30% pour les médicaments à vignette bleue
• 15% pour les médicaments à vignette orange
• 100% pour les médicaments très couteux et sans équivalents
• 70% du tarif conventionné pour les soins dentaires
• 60% du tarif conventionné pour les lunettes (ce tarif varie considérablement en fonction de l’âge)
• 80% à 100% du tarif conventionné pour les hospitalisations chirurgicales
• 60% à 100% du tarif conventionné pour les analyses médicales
• 100% du tarif de convention pour les examens obligatoires avant et après l’accouchement ainsi que les séances de préparation à l’accouchement.
• 70% du tarif de convention pour les échographies sur les 5 premiers mois de grossesse
• 100% du tarif de convention pour les échographies sur les 4 derniers mois de grossesse
• 65% à 70% du tarif de convention pour les cures thermales prescrites par un médecin

Les limites de l’assurance maladie et l’intérêt de la complémentaire santé

L’assurance maladie fait l’objet de deux limites non négligeables : la comptabilisation sur la base du tarif conventionné, qui est généralement inférieur au tarif réel et la limitation du taux de remboursement à un certain pourcentage.

Il en résulte alors ce que l’on désigne par ticket modérateur, le montant qui est à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie. Le reste à charge pour des soins onéreux sera difficile à supporter pour l’assuré. D’où l’intérêt d’adhérer à une mutuelle ou complémentaire santé. Selon la formule, une mutuelle peut couvrir toute ou partie du ticket modérateur.