Mutuelle optique

Vous le savez, il existe en France un système de protection sociale : la Sécurité sociale. L’une de ses branches, l’Assurance Maladie, assume le remboursement des frais de santé; visites médicales, soins dentaire, hospitalisation, optique et audition. En ce qui concerne l’optique, il est nécessaire d’avoir une mutuelle afin d’être bien remboursé.

Un remboursement symbolique

L’Assurance Maladie prend en charge les consultations chez l’ophtalmologiste, les soins et les lunettes; à hauteur de 60 % du tarif de convention. Or, pour une paire de lunettes, par exemple, la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) est fixée à 2,84 € pour les adultes et 30,49 € pour les moins de 18 ans. En clair, l’Assurance Maladie vous rembourse 1,70 € sur votre monture de lunettes si vous avez plus de 18 ans ! Un prix totalement déconnecté des réalités du marché de la santé.

Et les frais d’optique peuvent également désigner les lentilles que vous portez. Seules six pathologies vous ouvrent droit au remboursement partiel de celles-ci par l’Assurance Maladie, mais seulement à hauteur de 23,69 € par an… Dans les autres cas, vous n’avez droit à aucun remboursement.

Il en va de même pour la chirurgie réfractive, considérée comme du confort. Elle n’est pas du tout remboursée par l’Assurance Maladie. Si vous voulez en apprendre davantage sur les remboursements en optique, rendez-vous en fin d’article.

Tous ces frais d’optique et ceux de vos éventuels ayants droit génèrent un reste à charge important pour vous. Pour faire baisser ce reste à charge, vous pouvez vous équiper dans les magasins d’optique à bas coût. Ils proposent régulièrement des promotions alléchantes. Il existe également des sites en ligne avec des prix très compétitifs. Vous pouvez également utiliser le réseau de soin de votre mutuelle, qui offre généralement des remises auprès de certains partenaires. Mais la meilleure solution, reste de souscrire à une mutuelle santé optimisée pour l’optique.

Comment la mutuelle rembourse-t-elle l’optique ?

Les mutuelles santé basiques vous offrent un niveau de remboursement moindre au niveau des frais d’optique. Le plus souvent, elles assurent une prise en charge en pourcentage des tarifs de convention de l’Assurance Maladie. Les garanties à 100 % des dépenses d’optique sur la base de la BRSS, du 100% santé sont utile uniquement pour le 100% santé. En effet, seuls les produits 100% santé vous seront intégralement remboursés. Il ne s’agit en aucun cas d’un remboursement total des frais d’optique, mais de la prise en charge à 100 % du tarif de base de l’Assurance Maladie, ce qui est dérisoire.

Prenons un exemple chiffré. Vous avez souscrit une mutuelle santé optique avec un remboursement de 300 % de la monture. Combien votre complémentaire optique va-t-elle vous rembourser, sachant que le tarif de base est de 2,84 € ? 300 % x 2,84 € = 8,52 €.

Pour être sûr de bénéficier d’une bonne prise en charge sur ce type de dépenses, vous devez choisir une mutuelle de qualité, qui assure un très haut niveau de remboursement des frais d’optique. Dès lors, quelles sont les meilleures mutuelles optiques du marché ? C’est ce que nous allons voir maintenant.

Quelles sont les meilleures mutuelles optiques ?

Nous vous le disions, la meilleure mutuelle optique est celle qui vous offre une excellente prise en charge des prestations et soins optiques. Globalement sur le marché, vous trouvez trois formules :

• Les remboursements sur une base forfaitaire : la mutuelle optique vous propose le remboursement d’une somme fixe pour chaque poste de dépense. Par exemple, 200 € pour une monture, 400 € pour des verres correcteurs simples ou complexes… Vous avez ainsi la possibilité de ventiler vos frais d’optique chaque année et vous savez exactement combien vous pouvez dépenser sans en être de votre poche. Ce niveau de couverture, qui offre les meilleures garanties du marché, est sans surprise le plus cher.
• Les remboursements sur un pourcentage du tarif conventionnel : nous en avons parlé précédemment, il s’agit de la prise en charge en fonction de la part remboursée de la Sécurité sociale. Pour que ce mode de remboursement soit intéressant, il faut que vous ayez peu de besoins en matière d’optique ou que le taux de remboursement soit extrêmement élevé. Mais même à 800 % de la BRSS pour une monture de lunettes, vous percevez à peine plus de 20 €…
• Les remboursements en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) : cette formule est très rarement choisie par les adhérents en quête d’une mutuelle optique. Le plafond mensuel de la Sécu est un montant qui sert de référence pour le calcul de certaines prestations sociales ou certains contrats. Il s’élève à 3 377 € mensuels pour 2019. Si votre mutuelle optique vous propose un remboursement de 10 % du PMSS, alors vous aurez droit à un remboursement plafonné à 337 €.

Quels autres critères pour choisir sa mutuelle optique ?

D’autres critères que les formules de remboursement doivent être pris en compte pour trouver la meilleure mutuelle optique. Vous devez ainsi comparer les différentes offres selon :

Les garanties proposées :

Quelles sont les dépenses prises en charge par la complémentaire optique ? Les consultations chez l’ophtalmo, les dépassements d’honoraires ? Les lunettes seulement ou les lentilles également ? Quid de la chirurgie réfractrice ? Comment sont remboursées les autres dépenses de santé comme le dentaire et l’hospitalisation ?

Les plafonds :

Le plus souvent, les contrats des mutuelles optiques avec remboursements forfaitaires prévoient un plafond de dépense par an et par personne. Et le plus souvent aussi, celui-ci est fixé pour une période de deux années, et pas sur une année. Si votre vue baisse régulièrement, c’est un élément à bien prendre en compte !

Les délais de carence :

Lorsque vous souscrivez un contrat de mutuelle optique, vous n’êtes pas immédiatement couvert pour l’ensemble des prestations. Pendant toute la durée du délai de carence, vous ne percevez aucun remboursement. Si vous avez besoin de lunettes tout de suite et que le contrat proposé comporte un délai de 6 mois, il n’est clairement pas fait pour vous !

Les exclusions de garantie :

Elles désignent les situations dans lesquelles votre mutuelle santé refusera de rembourser les soins.

Le remplacement des montures

…et des verres en cas de bris ou de perte ou d’évolution de la vue. Votre mutuelle optique assure-t-elle ce service ? Et le fait-elle même si vous avez consommé tout votre forfait pour les deux ans à venir ?

Le tiers payant autorisé :

Grâce à lui, vous n’avancez pas les soins d’optique chez l’ophtalmo ou l’opticien.

Le report du forfait possible :

Certaines complémentaires santé vous proposent de reporter sur l’année suivante le montant forfaitaire que vous n’avez pas consommé.

Les services :

Avez-vous accès à un réseau d’opticiens partenaires grâce à votre contrat ? Votre mutuelle vous fait-elle bénéficier de réductions ou d’offres spéciales ?

Un comparateur de mutuelles optique

La meilleure mutuelle optique pour votre voisin n’est pas forcément celle qui vous conviendrait. Pour savoir quelle complémentaire santé choisir, faites avant tout un état des lieux de vos besoins en matière de soins optiques. N’hésitez pas à vous rapprocher de votre ophtalmo, personne d’autre ne sait mieux que lui où en est votre vue et comment elle risque d’évoluer à court et moyen terme. Il ne vous reste plus qu’à mettre en concurrence les devis de mutuelles optiques partenaires comme Apivia, Miltis, MALJ, Avenir Mutuelle, Groupama, MMA ou MGC, parmi tant d’autres…

Vous pouvez intégrer un certain nombre de paramètres de recherche sur notre simulateur. Ces critères vous permettent de mieux cibler vos besoins et les offres qui y répondent. Niveaux de remboursement, exclusions, garanties : vous avez la possibilité de tout comparer ! Vous vous basez ainsi sur des critères objectifs pour étudier le contenu des devis. Vous êtes assuré de vous voir proposer uniquement des mutuelles optiques qui correspondent à vos besoins. Rien de mieux pour gagner du temps dans vos recherches ! À la clé, une complémentaire adaptée à votre profil, au montant le plus juste.

Comment l’Assurance Maladie rembourse-t-elle les frais d’optique ?

Vous êtes atteint de myopie et vous avez besoin d’une correction ? Qu’il s’agisse d’une paire de lunettes avec des verres correcteurs ou de lentilles de contact, la facture est souvent salée. Cet équipement revient en effet très cher, car il est dans l’ensemble mal remboursé par l’Assurance Maladie. C’est aussi le cas d’autres prestations. Nous allons maintenant nous intéresser dans le détail aux remboursements effectués par la Sécurité sociale dans le domaine de l’optique.

C’est l’opticien qui réalise la paire de lunettes, les verres ou les lentilles. Avant tout, il doit vous remettre un devis qui comporte un certain nombre d’informations obligatoires comme :

• Le prix et les caractéristiques de l’équipement choisi.
• Les modalités de prise en charge par la complémentaire santé.
• Les tarifs des options.
• Les prestations préalables, comme celles qui visent à vous apprendre à poser et retirer des lentilles de contact.

Le remboursement opéré par la Sécurité sociale s’effectue en fonction de l’âge de l’assuré et d’un pourcentage du tarif de convention, fixé à 60 %.

Un remboursement en fonction de l’âge

Si votre ayant droit est âgé de moins de 18 ans, la monture de vos lunettes est prise en charge sur une base de 30,49 €. Le remboursement des verres s’effectue pièce par pièce. Selon la complexité de la correction, le tarif servant de base de remboursement varie de 12,04 € à 66,62 € par verre. Notez que votre enfant de moins de 6 ans peut obtenir le remboursement d’une ou plusieurs paire(s) de lunettes chaque année si sa vue évolue. Entre 6 et 18 ans, il peut se faire rembourser une paire de lunettes par an. Avant de souscrire un contrat de mutuelle santé, vérifiez que celle-ci assume le remboursement d’au moins une paire par an (monture et verres).

Au-dessus de 18 ans, vous vous rappelez que le tarif de base pour une paire de lunettes est fixé à 2,84 € et que la Sécurité sociale rembourse 60 % de ce montant. Selon le type de verre, le tarif de base de remboursement varie de 2,29 € à 25,54 €. Les verres teintés ne sont pas non plus pris en charge, sauf si vous présentez un certain type d’affection oculaire. Vous voyez donc l’intérêt de bien comparer les offres des mutuelles santé pour obtenir le meilleur remboursement de vos frais d’optique.

Et qu’en est-il des lentilles de contact ?

Seules six indications ouvrent droit à un remboursement de la Sécurité sociale :

• L’anisométropie à 3 dioptries non corrigibles par des lunettes.
• L’aphakie.
• L’astigmatisme irrégulier.
• Le kératocône.
• La myopie égale ou supérieure à 8 dioptries.
• Le strabisme accommodatif.

Le remboursement des lentilles s’effectue en fonction d’un forfait annuel par œil fixé à 39,48 €, quel que soit le niveau de correction. La Sécurité sociale assume 60 % de ce montant, c’est ensuite à votre complémentaire santé de prendre le relais pour le reste à charge.

Comment obtenir un remboursement par sa mutuelle santé optique ?

Vous allez remettre votre carte Vitale à l’opticien qui vous recevra pour concevoir votre équipement, qu’il s’agisse d’un ensemble monture et verres ou de lentilles de contact. La carte Vitale assure la télétransmission automatique à l’Assurance Maladie des informations relatives à vos soins optiques. Ces informations incluent le prix que vous avez payé à l’opticien ou à l’ophtalmo. La Sécurité sociale vous adresse ensuite un relevé de remboursement, auquel vous pouvez également accéder en ligne sur le site ameli.fr.

Si vous n’avez pas votre carte Vitale sur vous au moment de régler, vous devrez remplir et envoyer à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) une feuille de soins à laquelle vous joindrez les factures relatives à votre demande de remboursement et l’ordonnance du médecin.

C’est après le remboursement effectué par l’Assurance Maladie, dans un deuxième temps donc, que votre mutuelle optique vous adressera le remboursement des frais en fonction du barème prévu dans votre contrat. Si elle est reliée à l’Assurance Maladie grâce à un système de télétransmission, la prise en charge sera automatique et beaucoup plus rapide. Si ce n’est pas le cas, vous devrez communiquer votre relevé de remboursement à votre mutuelle pour obtenir une prise en charge de la part de cette dernière.

Et le 100% Santé ?

Et pour conclure, sachez que le plan 100 % santé est entré en vigueur en 2020. Il prévoit le reste à charge zéro grâce à une prise en charge totale des soins d’optique, répartie entre l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé. Les opticiens doivent proposer un minimum de 17 montures de lunettes à un prix inférieur ou égal à 30 €, en deux coloris différents. Ils doivent également prévoir des verres pour traiter l’ensemble des troubles visuels, le durcissement des verres afin d’éviter les rayures et l’amincissement des verres en fonction des troubles. Le traitement antireflet est quant à lui obligatoire.