Remboursement mutuelle

L’Assurance Maladie ne couvre pas la totalité de vos frais de santé. Pour réduire votre budget, il est essentiel de souscrire une mutuelle complémentaire. Elle vous permettra de profiter d’une meilleure prise en charge sur vos dépenses médicales. Les mécanismes de remboursement d’une complémentaire santé dépendent des caractéristiques du contrat.

L’Assurance Maladie : une protection essentielle, mais incomplète.

En France, la Sécurité sociale prend en charge une grande partie des frais de santé des résidents français. Au titre de votre inscription à l’Assurance Maladie, vous disposez de remboursements automatiques sur certains de vos frais médicaux. Attention, car cette couverture reste partielle.

L’Assurance Maladie rembourse une partie des dépenses de santé

Les principaux postes de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie sont :

• Les consultations en médecine générale ou spécialisée.
• Les hospitalisations.
• La chirurgie.
• Les soins dentaires.
• Les soins optiques.
• La grossesse, la maternité et l’assistance médicale à la procréation.
• Les soins paramédicaux.
• Les médicaments et les vaccins.
• Les transports sanitaires.

L’immatriculation à la Sécurité sociale est automatique pour les personnes nées en France. Dans une logique de solidarité, cette protection est offerte à tous les Français, indépendamment de leur âge ou de leur statut professionnel. Salariés, fonctionnaires, chefs d’entreprise, étudiants, stagiaires, chômeurs, adolescents, nouveau-nés : tous en bénéficient dès leur naissance.

Les personnes nées en dehors du territoire français peuvent aussi bénéficier d’une prise en charge de leurs frais de santé.

• Les ressortissants de l’Union européenne vivant en France de manière stable et régulière bénéficient du même statut que les Français.
• Les personnes nées en dehors de l’Union européenne doivent être en possession d’un titre de séjour pour pouvoir être affiliées à la Sécurité sociale.

La prise en charge offerte par l’Assurance Maladie est partielle

Les remboursements proposés par l’Assurance Maladie ne sont pas complets. À l’issue d’une consultation médicale, vous devrez vous acquitter d’un reste à charge, communément appelé « ticket modérateur ». Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses médicales non prises en charge par la Sécurité sociale.

Le montant de ce reste à charge repose sur 2 éléments :

• La base de remboursement : pour chaque acte médical, l’Assurance Maladie définit un tarif de référence, appelé « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS) ou tarif de convention.
  • Ce tarif de référence est appliqué par les médecins conventionnés de secteur 1.
  • Les médecins de secteur 2 sont libres de fixer eux-mêmes leurs tarifs. C’est ce qu’on appelle le dépassement d’honoraires.

• Le taux de remboursement : le remboursement versé par l’Assurance Maladie aux résidents français correspond à un pourcentage du tarif réglementé. C’est ce qu’on appelle le taux de remboursement. Il varie selon les spécialités et les actes médicaux.

Pour vous permettre d’y voir plus clair, voici la base et le taux de remboursement de certains soins courants.

* Tarifs et taux de remboursement officiels applicables en 2023. Ils ne prennent pas en compte la participation forfaitaire.

La mutuelle santé, une protection complémentaire indispensable

La couverture offerte par l’Assurance Maladie est intéressante, mais loin d’être idéale. Vous ne pouvez pas vous reposer exclusivement sur elle pour prendre en charge vos dépenses de santé. Pour éviter les mauvaises surprises, nous vous conseillons de souscrire une mutuelle complémentaire. Dans le cas contraire, vous risquez de perdre beaucoup d’argent en cas de soucis de santé.

Pourquoi faut-il impérativement souscrire une mutuelle santé complémentaire ?

La mutuelle joue un rôle primordial dans le système de soins français. Elle a pour but de prendre en charge les dépenses non remboursées par l’Assurance Maladie. Elle est essentielle si vous souhaitez réduire votre budget sur le long terme.

L’hospitalisation est l’exemple le plus frappant. Aujourd’hui, l’Assurance Maladie prend en charge les séjours de moins de 30 jours à hauteur de 80 % du tarif de convention. Or, selon la nature de la prestation, chaque journée d’hospitalisation peut être facturée entre 1585 € et 3450 €. Vous devrez vous acquitter d’un reste à charge compris entre 317 € et 690 € pour chaque journée passée à l’hôpital. Si votre séjour dure 10 jours, la facture risque d’être salée.

Pour ne pas avoir à payer une telle somme, votre seule solution consiste à souscrire une mutuelle santé complémentaire.

Quelle prise en charge par la mutuelle ?

L’hospitalisation n’est pas le seul domaine dans lequel la mutuelle s’avère indispensable. Une complémentaire santé propose une prise en charge sur l’ensemble des dépenses médicales courantes. En souscrivant un contrat auprès d’un assureur, vous profiterez de meilleurs remboursements :

• Lors de vos consultations chez le médecin.
• Lors de l’achat d’une nouvelle paire de lunettes.
• Lors de vos rendez-vous chez le dentiste.

Ce n’est pas tout ! Les meilleures mutuelles proposent également une prise en charge sur les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale.

• Les dépassements d’honoraires, peu importe les actes.
• Les médicaments dont l’efficacité est jugée insuffisante.
• La chambre particulière à l’hôpital.
• Les médecines douces (réflexologie, étiopathie, reiki, shiatsu, chiropractie, naturopathie, diététique, etc.)
• Les interventions de chirurgie esthétique, sauf en cas de chirurgie réparatrice.
• L’orthodontie pour les adultes.
• Certaines cures thermales.

Comment fonctionne le remboursement par une mutuelle ?

Les complémentaires santé offrent un remboursement sur les dépenses médicales non remboursées par l’Assurance Maladie. La prise en charge peut s’effectuer selon 3 mécanismes :

• Le remboursement est calculé à partir d’un pourcentage de la BRSS.
• Le remboursement forfaitaire.
• Le remboursement des frais réels.

Le remboursement calculé à partir d’un pourcentage de la BRSS

En France, la Sécurité sociale assigne à chaque acte médical un tarif de référence, aussi nommé « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS) ou tarif de convention (TC). La plupart des mutuelles déterminent leur niveau de remboursement à partir de ces prix « officiels ».

Une prise en charge à hauteur de 100 % BR signifie que le montant maximal du remboursement auquel vous pouvez prétendre est égal au tarif de convention. Si vous le souhaitez, vous pouvez opter pour une prise en charge supérieure, à hauteur de 150 %, 200 % ou 300 % de la BRSS. Cette couverture étendue vous permettra de profiter de meilleurs remboursements en cas de dépassements d’honoraires. Le prix de vos cotisations augmentera en conséquence.

Exemple n° 1 : une consultation chez le médecin de secteur 1

• Vous prenez rendez-vous avec votre médecin traitant généraliste. Conventionné au secteur 1, il vous facture la consultation 25 €.
• Sur présentation de votre carte Vitale, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de ce montant, soit 17,5 €. Elle retire la somme forfaitaire obligatoire de 1 €. À l’issue de la séance, vous profitez donc d’un remboursement de 16,5 €.
• Au total, le montant de votre reste à charge est de 8,5 € :
  • 7,5 € pour le ticket modérateur.
  • 1 € pour la participation forfaitaire.

Si vous disposez d’une mutuelle proposant une prise en charge à 100 % BR, celle-ci vous remboursera l’intégralité du ticket modérateur, soit 7,5 €.

Exemple n° 2 : une consultation chez un médecin de secteur 2

• Conventionné au secteur 2, votre médecin traitant n’est pas tenu de respecter le tarif de convention. À l’issue de votre consultation, il vous adresse une facture de 50 €.
• L’Assurance Maladie ne prend pas compte des dépassements d’honoraires. Pour une consultation facturée 50 €, elle vous remboursera toujours à hauteur de la BRSS, fixée à 25 €. Vous recevrez un remboursement de 16,5 €.
• Le niveau de remboursement dépendra directement de la qualité de couverture de votre mutuelle :
  • Prise en charge à 100 % BR : votre mutuelle vous remboursera à hauteur du tarif de convention, soit 25 €. Vous devrez payer 8,5 € (50 € -(16,5 € +25 €)).
  • Prise en charge à 200 % BR : votre mutuelle vous remboursera, au maximum, à hauteur du double du tarif de convention. Dans ce cas de figure, vous n’aurez donc rien à payer.

Le remboursement forfaitaire

Dans certains cas de figure, les remboursements offerts par la mutuelle prennent la forme d’un forfait. Le principe est simple à comprendre. Chaque année, vous disposez d’un montant prédéfini à dépenser pour une famille de soins spécifique. Le remboursement en forfait est très courant pour les dépenses mal prises en charge par l’Assurance Maladie. C’est par exemple le cas de :

• L’optique :
  • Lentilles
  • Lunettes n’appartenant pas au panier sans reste à charge du 100 % Santé.
• Les médecines douces.
• L’orthodontie adulte.

Le remboursement des frais réels

Extrêmement rare, le remboursement en frais réels propose le niveau maximal de prise en charge. Elle s’engage à vous rembourser l’intégralité de vos dépenses de santé.

Comment se déroule le remboursement d’une mutuelle ?

Le remboursement par la mutuelle s’effectue généralement après la prise en charge par l’Assurance Maladie. Dans certains cas, seule la complémentaire entre en jeu. Voici les démarches à connaître pour profiter de remboursements rapides sur vos dépenses de santé.

Le remboursement par l’Assurance Maladie

À l’issue de la consultation, vous devez vous acquitter du paiement de la prestation auprès du professionnel de santé. Sur présentation de votre carte Vitale, le médecin transmet à l’Assurance Maladie une feuille de soins électronique contenant les informations relatives à l’acte réalisé. La réception de la feuille de soins par votre CPAM déclenche le processus de remboursement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer.

Si vous avez égaré votre carte Vitale, le médecin vous remet une feuille de soins papier à la fin de la consultation. Pour obtenir un remboursement, il s’agira de la remplir, de la signer et de l’envoyer à la CPAM dont vous dépendez.

Les délais de remboursement par l’Assurance Maladie sont estimés à :

• 5 jours si la carte Vitale a été utilisée par le professionnel de santé.
• Plus d’un mois si vous devez envoyer une feuille de soins papier.

Le remboursement par la mutuelle

Le remboursement des frais de santé par une mutuelle s’effectue toujours après la prise en charge par l’Assurance Maladie. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter.

Remboursement mutuelle : cas général

La rapidité de la prise en charge de vos dépenses de santé par la mutuelle dépend d’un facteur clé : NOEMIE, la Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.

• La mutuelle est reliée au système de télétransmission NOEMIE :
  • Les décomptes de l’Assurance Maladie lui seront automatiquement transmis.
  • L‘assuré n’a aucune démarche particulière à effectuer pour bénéficier du remboursement.
  • Le remboursement est versé sous quelques jours.
• La mutuelle n’est pas reliée à NOEMIE :
  • L’assuré devra lui-même adresser les décomptes papier de la Sécurité sociale à sa complémentaire santé.
  • Chez certains assureurs, la transmission peut s’effectuer en ligne. Pour d’autres, seul l’envoi postal est possible. Les délais de traitement sont alors plus longs.
  • Le remboursement est versé sur le compte en banque de l’assuré en plusieurs semaines.

Remboursement mutuelle : cas spécifiques

Plus rarement, le remboursement des dépenses de santé par la mutuelle s’effectue selon d’autres mécanismes :

• Pour les actes non pris en charge par l’Assurance Maladie, il s’agira d’adresser directement une facture signée et acquittée à la mutuelle.
• Pour les dépenses lourdes comme l’optique ou la dentisterie, une demande de prise en charge préalable devra être envoyée à la mutuelle. Le devis permettra à l’assuré de prévoir le montant de son reste à charge.

Si vous souhaitez souscrire à une mutuelle, il est important de comparer les différents contrats disponibles sur le marché. Vous pouvez utiliser un comparateur en ligne ou demander conseil à un courtier en assurance.

Voici quelques recommandations pour sélectionner une mutuelle :

• Comparer les divers contrats disponibles.
• Prendre en compte vos besoins de santé.
• Consulter un courtier en assurance pour obtenir des conseils.
• Avant de souscrire, lire attentivement les conditions générales du contrat.

La souscription à une mutuelle est un investissement important, mais c’est un investissement qui vous protégera contre des dépenses de santé imprévues.