Remboursement lunettes

Depuis l’entrée en vigueur de la réforme 100% santé, le remboursement des lunettes à 100% est devenu une réalité. C’est une avancée majeure, surtout quand on sait combien les lunettes peuvent peser dans le budget des ménages. Cependant, pour bénéficier de ce remboursement intégral, il est essentiel de respecter certaines conditions.

Le remboursement des lunettes depuis l’entrée en vigueur du « 100 % santé »

L’Assurance Maladie distingue aujourd’hui deux catégories de lunettes. Pour obtenir un remboursement sur vos équipements optiques, vous devez respecter un parcours spécifique.

Le dispositif 100 % Santé

Depuis l’entrée en vigueur du 100 % santé, les modalités de remboursement des équipements optiques ont profondément évolué. Le niveau de prise en charge varie désormais en fonction de la classe de lunettes, et non plus en fonction de l’âge de l’assuré. Il est possible de distinguer 2 grandes familles de lunettes :

• Les lunettes de classe A, sans reste à charge.
• Les lunettes de classe B, à prix libre.

Cette distinction est importante, puisque la prise en charge de ces 2 types de lunettes s’effectue différemment.

• Pour les lunettes de classe A, le remboursement s’inscrit dans le cadre du dispositif 100 % Santé.
• Pour les lunettes de classe B, le reste à charge est souvent élevé. Le remboursement s’effectue principalement par l’intermédiaire de la mutuelle

Les indications médicales de prise en charge

Seuls 5 troubles de la vue sont pris en charge lors du remboursement des lunettes. Si vous souffrez d’une pathologie distincte, vous ne pouvez pas solliciter de prise en charge.

• Hypermétropie : c’est un trouble de la vision dans laquelle les objets proches apparaissent flous. Cela se produit lorsque l’œil est trop court par rapport à la puissance de ses composants optiques, faisant converger l’image derrière la rétine plutôt que directement dessus.
• Myopie : la myopie est caractérisée par une vision floue des objets éloignés, tandis que la vision de près reste nette. Cela est dû à un œil trop long ou à une cornée trop courbée, ce qui fait que les images se forment devant la rétine.
• Astigmatisme : c’est un trouble causé par une cornée ou un cristallin irrégulièrement courbé. Cela entraîne une vision déformée ou floue à toutes les distances. L’astigmatisme peut coexister avec la myopie ou l’hypermétropie.
• Presbytie : il s’agit d’une condition liée à l’âge où l’œil perd progressivement sa capacité à se focaliser sur des objets proches. Cela est dû à la perte d’élasticité du cristallin avec l’âge. La presbytie se manifeste généralement autour de la quarantaine et est souvent corrigée avec des lunettes de lecture.
• Amblyopie : Également appelée “œil paresseux”, l’amblyopie est un trouble de la vision où un œil ne se développe pas correctement pendant l’enfance. Cela conduit à une vision réduite dans cet œil, même avec des lunettes ou des lentilles de contact.

Le renouvellement de l’ordonnance

En France, la fréquence de renouvellement des équipements d’optique est réglementée. Elle dépend principalement de l’âge du patient.

Renouvellement des équipements :

Des cas de renouvellement anticipé sont cependant prévus :

Comment se faire rembourser des lunettes de classe A ?

Lunettes de classes A : le remboursement s’effectue via le dispositif 100 % santé

Les lunettes de classe A appartiennent au panier sans reste à charge du dispositif « 100 % santé ». Elles peuvent donc être acquises « gratuitement » par les assurés respectant le parcours de soins.

Voici les conditions à remplir pour obtenir un remboursement intégral sur les équipements optiques de classe A :

• Être affilié à la Sécurité sociale.
• Disposer d’une complémentaire santé dite « responsable ». Une mutuelle est considérée comme « responsable » si elle respecte les plafonds et les planchers de remboursement fixés par décret. C’est le cas de l’immense majorité des contrats.
• Présenter une ordonnance récente stipulant la nécessité d’une correction pour un ou les deux yeux.
• Faire valider l’ordonnance par l’Assurance Maladie et la mutuelle. Sans cela, aucun remboursement ne sera possible.

Comment se faire rembourser des lunettes de classe B ?

Lunettes de classes B : un remboursement sous forme de forfait

Cette catégorie offre une plus grande variété de choix en termes de design, de matériaux et de fonctionnalités. Les lunettes du panier B demeurent très mal remboursées par l’Assurance Maladie. Pour limiter les frais, il est important de souscrire une complémentaire santé performante.

Les remboursements proposés par l’Assurance Maladie correspondent à 60 % du tarif réglementé, fixé à 0,05 € par monture et par verre. Pour une paire de lunettes, vous bénéficierez d’un remboursement maximal de 0,09 €.

Au regard de ces plafonds infimes, la plupart des mutuelles proposent une prise en charge sous forme de forfait. Comment cela fonctionne ? C’est très simple, chaque année, vous disposez d’une somme prédéfinie à dépenser sur vos équipements optiques. Le montant du remboursement dépend de la nature de la correction. Il sera généralement plus important pour les verres complexes.

Lunettes : quelques exemples de prises en charge

Après une visite chez l’ophtalmologue, M. Dupont souhaite renouveler ses lunettes. Pour cela, il se rend chez son opticien. Ce dernier lui présente 2 solutions.

Exemple n° 1 : acquisition d’une paire de lunettes sans reste à charge (panier A)

Le premier modèle présenté appartient au panier A. Pour l’opticien, il s’agit d’une obligation légale. Puisque M. Dupont dispose d’une complémentaire santé responsable, il peut acquérir cette paire de lunettes gratuitement. Pour cela, il devra simplement avancer les frais au commerçant, puis solliciter un remboursement auprès de l’Assurance Maladie et de sa complémentaire santé.

Exemple n° 2 : acquisition d’une paire de lunettes à prix libre (panier B)

M. Dupont n’est pas satisfait par la qualité du premier modèle. Il se dirige alors vers une paire de lunettes à prix libre, présentant des caractéristiques premium. Le tarif est plus important. Il faut compter 125 € par verre et 100 € pour la monture, soit 350 € au total. Les verres et la monture étant très mal remboursés par l’Assurance Maladie, M. Dupont compte sur sa mutuelle pour financer l’équipement. Il parcourt pour cela le tableau de garanties de son contrat. Sa mutuelle prend en charge :

• 50 € de monture.
• 100 € par verre.

Pour acquérir sa nouvelle paire de lunettes, l’assuré devra donc payer de sa poche 100 €. En optant pour une mutuelle plus performante, son reste à charge aurait été inférieur, si ce n’est nul.

Les mutuelles qui remboursent le mieux les lunettes

Difficile de déterminer la meilleure mutuelle optique sans connaître le profil du demandeur. En matière de soins optiques, les besoins diffèrent. À titre d’exemple, voici trois mutuelles proposant des garanties solides sur le remboursement des lunettes de vue.

Pour bien choisir votre mutuelle optique, le montant des remboursements n’est pas l’unique facteur à prendre en compte.

• La qualité du réseau : certaines mutuelles ont créé des liens privilégiés avec certains opticiens. Ce réseau vous fera profiter de prix intéressants sur les lunettes appartenant au panier à prix libre.
• L’absence de délai de carence : la carencecorrespond à la période pendant laquelle l’assuré ne peut pas bénéficier de remboursements santé après la signature de son contrat. Généralement, il n’existe pas de délai de carence pour les équipements optiques. Certaines mutuelles d’entrée de gamme sont néanmoins susceptibles d’en proposer. 
• Le remboursement partiel d’autres équipements optiques : à l’image des lunettes de soleil ou des lentilles de contact par exemple.

Ce qu’il faut retenir du remboursement des lunettes

Le remboursement des lunettes dépend de deux entités principales : la Sécurité sociale et la mutuelle santé.

1. Sécurité sociale : Elle propose un remboursement de base, souvent limité, couvrant une petite partie du coût des montures et des verres, en fonction de la correction.
2. Mutuelle Santé :

Catégorie A : Les lunettes de cette catégorie sont entièrement remboursées, offrant un choix limité de montures et de verres.

Catégorie B : Plus variée en termes de design et de fonctionnalités, cette catégorie peut nécessiter un paiement supplémentaire après remboursement.

En bref, pour maximiser le remboursement des lunettes, il est crucial de choisir une mutuelle adaptée à ses besoins. Utiliser un comparateur facilite grandement cette démarche.