Remboursement médecin généraliste

Le médecin généraliste occupe une place de choix dans le parcours de soins coordonnés. Voici les conditions de remboursement d’une consultation de médecine générale par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé.

Quel est le prix d’un rendez-vous chez le médecin généraliste ?

Le prix d’une consultation chez un médecin généraliste dépend principalement de son secteur de convention :

• Les médecins généralistes de secteur 1 sont tenus de respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale.
• Les médecins généralistes de secteur 2 ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires.
  • Si le professionnel de santé est adhérent à l’OPTAM, les dépassements d’honoraires sont limités.
  • S’il n’est pas adhérent à l’OPTAM, les dépassements d’honoraires sont libres. Le prix de la consultation peut être particulièrement élevé.
• Les médecins généralistes de secteur 3 ne sont pas liés par convention à la Sécurité sociale. Ils peuvent fixer eux-mêmes leurs honoraires, en fonction de la marge commerciale qu’ils souhaitent dégager, la durée de la consultation et la nature de l’acte prodigué. 

Aujourd’hui, près de 95 % d’entre eux des médecins généralistes sont conventionnés au secteur 1. Seuls 5 % des praticiens exercent en secteur 2. Quant aux médecins généralistes de secteur 3, ils se comptent en centaines¹.

À quoi correspondent les dépassements d’honoraires d’un médecin généraliste ?

En France, le remboursement des actes médicaux est toujours calculé à partir d’un tarif de référence, nommé tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Selon son secteur de convention, un médecin généraliste a la possibilité de respecter ou non ce tarif. Lorsque le prix de la consultation est supérieur au tarif officiel, on dit qu’il y a « dépassement d’honoraires ».

Ex. : le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste de secteur 2 (OPTAM) est fixé à 25 €. Si le praticien facture la séance 35 €, le montant du dépassement d’honoraires sera donc de 10 €.

Pourquoi les dépassements d’honoraires font-ils tant parler ? La raison est simple : ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Ils augmentent de façon mécanique le reste à charge du patient.

Quelle est la seule solution pour en réduire l’impact ? Souscrire une complémentaire santé prenant en charge les dépassements d’honoraires.

Médecin généraliste : le remboursement par la Sécurité sociale

Le prix de la consultation et les conditions de remboursement par l’Assurance Maladie dépendront essentiellement du secteur de convention du médecin. Le montant du remboursement sera supérieur si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Autrement dit, pour profiter d’une prise en charge optimale, le médecin généraliste consulté devra être déclaré comme votre médecin traitant.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1

Le tarif de convention (TC) est fixé à 25 €. L’Assurance Maladie prendra en charge la consultation à hauteur de 70 % du TC. Suite à la déduction forfaitaire de 1 €, le montant du remboursement sera de 16,5€.

Que se passe-t-il si le médecin consulté n’est pas votre médecin traitant ? Le taux de remboursement sur le tarif de convention passera à 30 %. Pour une consultation facturée 25 €, vous recevrez seulement 6,50 € (contre 16,50 € sinon).

Bon à savoir : Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

Mise en place le 1^er janvier 2008, la participation forfaitaire est une somme versée à la Sécurité sociale lors de l’achat de médicaments, certains actes médicaux et le transport sanitaire. Elle vise à lutter contre le déficit budgétaire du système de santé en France.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2

Pour un médecin généraliste adhérent à l’OPTAM, la base de remboursement sera aussi de 25 €, pour une prise en charge de 70 %. Le montant de remboursement par l’Assurance Maladie est fixé à 16,5 €. Contrairement à un médecin de secteur 1, un généraliste conventionné au secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces derniers ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Pour un médecin généraliste non adhérent à l’OPTAM, la base de remboursement est fixée à 23 €. Déduction faite du prélèvement forfaitaire, le montant de la prise en charge sera de 15,10 €, avec une prise en charge par la Sécurité sociale de 70 %. Là encore, les dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Lors de la consultation d’un médecin de secteur 2, le non-respect du parcours de soins diminue le taux de remboursement à 30 %.

Cas particuliers

En désignant un médecin traitant, vous vous donnez toutes les chances d’être mieux remboursé sur vos dépenses de santé. Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge normale même en dehors du parcours de soins. Cela sera par exemple le cas si :

• Votre médecin traitant est absent et vous consultez son remplaçant (ou un médecin du centre de santé dans lequel il travaille).
• Vous consultez un médecin spécialiste à la demande de votre médecin traitant.
• Vous êtes atteint d’une affection longue durée exonérante (ALD)
• Vous consultez un médecin loin de chez vous.
• Vous consultez un médecin en urgence.

Par ailleurs, les enfants de moins de 16 ans bénéficient toujours d’une prise en charge à 70 % du TC lors de la consultation d’un médecin généraliste.

Les examens médicaux obligatoires dans le cadre d’un suivi de grossesse sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel.

Médecin généraliste : le remboursement par la mutuelle santé

La Sécurité sociale couvre seulement une partie des frais liés aux consultations chez le médecin généraliste. Même si votre médecin traitant est conventionné au secteur 1, vous devrez toujours prendre en charge un ticket modérateur de 8,5 € (25 € – 16,5 €). Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement effectif par la Sécurité sociale.

Afin de réduire vos frais de santé, la seule solution consiste à souscrire une mutuelle santé complémentaire. Elle est obligatoire pour les salariés du privé, mais facultative pour les étudiants, les retraités et les travailleurs non-salariés.

Le rôle de la mutuelle est fondamental, puisqu’elle vous permet d’obtenir des remboursements sur la partie des dépenses non remboursée par l’Assurance Maladie.

Dans le cas de la médecine généraliste, le remboursement d’une mutuelle est exprimé en pourcentage du tarif de convention : 100 % TC, 150 % TC, 200 % TC, etc.

Une prise en charge à hauteur de 100 % TC n’est pas synonyme d’une consultation intégralement remboursée par votre mutuelle. Cela signifie que le montant maximal de prise en charge est égal au tarif de convention, en l’occurrence 25 €.

De la même façon, une prise en charge à hauteur de 150 % TC vous permettra d’obtenir un remboursement maximal de 37,5 €. Pour une prise en charge à 200 % du TC, le remboursement sera de 50 €.

Un pourcentage élevé vous permet d’obtenir de meilleurs remboursements sur les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

Questions fréquentes des remboursements chez le médecin généraliste

Comment savoir si je serai remboursé pour une consultation chez un médecin généraliste ?

Lors d’une consultation chez le médecin généraliste, le montant du remboursement variera en fonction de 3 critères : le secteur de convention du médecin, le tarif de l’acte, le respect ou non du parcours de soins coordonnés. La prise en charge maximale est de 16,5€.

Quelle est la différence entre un médecin généraliste conventionné et non conventionné ?

Un médecin conventionné (secteur 1 et 2) fixe ses tarifs en fonction du tarif de convention déterminé par la Sécurité sociale. La prise en charge est élevée. Un médecin non conventionné (secteur 3) n’est pas engagé contractuellement avec l’Assurance Maladie. Il est libre de choisir ses honoraires. Le montant des remboursements est très faible.

Comment fonctionne la prise en charge des dépassements d’honoraires chez un médecin généraliste ?

Les médecins généralistes de secteur 2 ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces derniers ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. La solution consiste à souscrire une mutuelle complémentaire offrant des remboursements satisfaisants sur ces dépassements d’honoraires.